Jurisprudencia: Seguro de salud. Responsabilidad médica. Infracción de los arts. 20.3 y 100 LCS. Concurrencia de causa de exoneración de la aplicación de intereses moratorios.

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STS (Sala 1ª) de 20 de enero de 2017, rec. nº 1637/2014.
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“(…) El recurso se estima.

Lo argumenta la sentencia de la forma siguiente: ‘esta Sala entiende que ha sido preciso el procedimiento judicial para poder determinar la existencia de una relación de causalidad entre una infracción de la ‘lex artis ad hoc’ imputable al Dr. Ezequiel y las lesiones padecidas por el Sr. Higinio como consecuencia de la intervención quirúrgica practicada bajo supervisión de aquél en la medida en que la responsabilidad que se imputa al médico demandado deriva de haber aplicado una técnica quirúrgica incorrecta para la práctica de la polipectomía, siendo determinante a estos efectos la situación del pólipo, existiendo en la causa documentación médica contradictoria en relación a este extremo’.

Este argumento no es correcto. En primer lugar, la contradicción documental se aplica contra quien ha sufrido las consecuencias de una intervención quirúrgica anormal o no esperada, y favorece a una aseguradora pasiva que no hizo nada desde el momento en que tuvo conocimiento del siniestro, lo que es difícilmente compatible con la propia finalidad del interés de demora del artículo 20 LCS , ni con el abono, ‘en cualquier supuesto’, del importe mínimo que el asegurador pueda deber según las circunstancias conocidas, conforme dispone el artículo 18.

En segundo lugar, es doctrina reiterada de esta Sala (sentencias 206/2016, de 5 de abril ; 513/2016, de 21 de julio) que ‘si bien de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 20.8º LCS, la existencia de causa justificada implica la inexistencia de retraso culpable o imputable al asegurador, y le exonera del recargo en qué consisten los intereses de demora, en la apreciación de esta causa de exoneración esta Sala ha mantenido una interpretación restrictiva en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados (…).

En atención a esa jurisprudencia, si el retraso viene determinado por la tramitación de un proceso, para que la oposición de la aseguradora se valore como justificada a efectos de no imponerle intereses ha de examinarse la fundamentación de la misma, partiendo de las apreciaciones realizadas por el tribunal de instancia, al cual corresponde la fijación de los hechos probados y de las circunstancias concurrentes de naturaleza fáctica para integrar los presupuestos de la norma aplicada.

Esta interpretación descarta que la mera existencia de un proceso, el mero hecho de acudir al mismo constituya causa que justifique por sí el retraso, o permita presumir la racionabilidad de la oposición. El proceso no es un óbice para imponer a la aseguradora los intereses a no ser que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio para resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento de la obligación de indemnizar (…). En aplicación de esta doctrina, la Sala ha valorado como justificada la oposición de la aseguradora que aboca al perjudicado o asegurado a un proceso cuando la resolución judicial se torna en imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura (…).

Con carácter general, en fin, e invocando un modelo de conducta acrisolado, el propósito del artículo 20 LCS es sancionar la falta de pago de la indemnización, o de ofrecimiento de una indemnización adecuada, a partir del momento en que un ordenado asegurador, teniendo conocimiento del siniestro, la habría satisfecho u ofrecido. Siempre a salvo el derecho del asegurador de que se trate a cuestionar después o seguir cuestionando en juicio su obligación de pago y obtener, en su caso, la restitución de lo indebidamente satisfecho’.

Señalando la sentencia de 19 de mayo 2011, que, pese a la casuística existente sobre esta materia, ‘viene siendo criterio constante en la jurisprudencia no considerar causa justificada para no pagar el hecho de acudir al proceso para dilucidar la discrepancia suscitada por las partes en cuanto a la culpa, ya sea por negarla completamente o por disentir del grado de responsabilidad atribuido al demandado en supuestos de posible concurrencia causal de conductas culposas (STS 12 de julio de 2010 (RC núm. 694/2006) y STS de 17 de diciembre de 2010 (RC núm. 2307/2006).

De prosperar el razonamiento exculpatorio de la sentencia se haría una interpretación contraria al carácter sancionador que se atribuye a la norma. El daño existió y ninguna duda razonable tuvieron los jueces de la 1ªy 2ª instancia para determinar la responsabilidad en el mismo de los demandados.

Asumiendo la instancia, los intereses se devengarán en la forma que señaló la sentencia del Juzgado con la única modificación de remitir el día inicial de su devengo al momento en que, según la sentencia, la aseguradora tuvo conocimiento formal de siniestro -demanda- y no al que, de forma absolutamente contradictoria, establece -sentencia-, puesto que desde ese momento estuvo a su alcance averiguar las consecuencias que el mismo había provocado al demandante y actuar en consecuencia, lo que no hizo”. (F.D. 3º) [P.G.P.].

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