O Superior Tribunal de Justiça (STJ) analisou a validade da cláusula contratual de plano de saúde da modalidade que prevê o aumento da mensalidade conforme a mudança de faixa etária do usuário. Em sede julgamento Recurso Especial repetitivo (Recurso Especial Nº. 1.568.244 – RJ), em 16/12/2017, fixou parâmetros para o reajuste das mensalidades.
No caso analisado, a consumidora teve as prestações mensais majoradas em 88% (oitenta e oito por cento) quando atingiu a idade de 59 (cinquenta e nove) anos. A consumidora alegou que o aumento configuraria abuso e onerosidade excessiva, visto que desequilibraria o contrato e impossibilitaria a sua permanência no plano de saúde.
O Tribunal entendeu que o reajuste das mensalidades fundamenta-se, principalmente, no mutualismo e na solidariedade intergeracional.
O mutualismo, modelo financeiro mais adotado pelas operadoras de plano de saúde no Brasil, funciona por meio da diluição das despesas entre os diversos beneficiários, formando um fundo mútuo que torna viável a solvência do plano e o custeio dos serviços utilizados pelos consumidores. Considerando que os gastos com os tratamentos dos idosos é mais alto, foram estabelecidos preços fracionados em faixas etárias para que tanto os jovens quanto os idosos pagassem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços.
Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico brasileiro acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os mais jovens suportassem parte dos custos gerados pelos de idade mais avançada, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do “community rating” modificado). Dessa forma, em virtude desse subsídio, não se inviabiliza o ingresso ou a permanência de pessoas idosas no plano privado de assistência à saúde, evitando, assim, qualquer onerosidade excessiva ou discriminação etária. Em contrapartida, as mensalidades dos mais jovens não podem ser majoradas em demasia sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa.
O Tribunal reiterou o entendimento de que é válido, à luz do Estatuto de Idoso (Lei nº 10.741/2003), o reajuste de mensalidade em razão da mudança da faixa etária, desde que o segurador ou administrador do plano não aproveite do advento da idade do segura para aumentos seus lucros, ao invés de simplesmente cobrir despesas ou riscos maiores. Com base do mutualismo e na solidariedade intergeracinal, fixou os seguintes parâmetros para a validade do reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar na mudança de faixa etária:
1º) haja a expressa previsão contratual,
2º) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e
3º) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano [Nelson Rosenwald y Ana Cristina de Melo Silveira].
