Seguro de grandes riesgos. Cláusula ‘claim made’. Delimitación temporal de la cobertura.

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STS (Sala 1ª) de 30 de junio de 2020, rec. nº 1691/2017.
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“(…) Para analizar ambos motivos de casación, debemos partir de la base fáctica establecida en la instancia. En particular: (i) que la póliza de responsabilidad civil-patrimonial suscrita por la administración sanitaria recurrente con la compañía Zurich mantuvo su vigencia durante el año 2005; (ii) que fue en ese año cuando tuvo lugar el siniestro (intervención quirúrgica) origen de la indemnización asumida por aquella, objeto de reclamación en este litigio; (iii) que ambas partes acordaron de mutuo acuerdo delimitar temporalmente la cobertura mediante una cláusula que solo cubría las reclamaciones que se hicieran durante la vigencia de la póliza, si bien esta limitación se compensaba con la cobertura retroactiva de los hechos origen de la reclamación ocurridos con anterioridad superior a un año; y (iv), con relación a esto último, que antes de que expirase la póliza (el 31 de diciembre de 2005) solo consta la existencia del escrito del director del centro hospitalario dirigido, no a la aseguradora, sino a la propia Conselleria, proponiendo la iniciación de oficio de procedimiento de responsabilidad patrimonial.

2.- Las partes calificaron el contrato de seguro como de grandes riesgos, sujeto a lo pactado y solo supletoriamente a la LCS. Por ello, la razón decisoria de la sentencia recurrida tiene su fundamento en el alcance que cabía dar a la cláusula claim made según los términos libremente pactados y no en lo dispuesto en el art. 73 LCS. Y según la Audiencia Provincial, el siniestro no estaba cubierto por Zurich, porque la reclamación no se le hizo durante la vigencia de la póliza sino con posterioridad, por lo que considera que el mencionado escrito del director del hospital no tenía valor jurídico de reclamación. Que es, precisamente, el núcleo de lo discutido en casación.

3.- Por tales razones, carecen de fundamento las alegaciones contenidas en el primer motivo de casación, que cuestionan la validez de la cláusula claim made litigiosa por incumplimiento de las exigencias del art. 3 LCS.

En primer lugar, porque, en atención al gran riesgo que era objeto de aseguramiento ( art. 44.2 LCS, en relación con el art. 2 LCS), fueron ambas partes las que decidieron libremente incluir dicha cláusula en la póliza inicial, definir su alcance dentro de los límites de la autonomía de la voluntad (sentencias 780/2009, de 2 de diciembre, y 78/2014, de 3 de marzo) y mantenerla en las sucesivas prórrogas; la última de ellas, con la concreta redacción que resulta de aplicación a este caso, propia de las cláusulas claim made retrospectivas o de pasado.

En segundo lugar, por las contradicciones en las que incurre la demandante desde un principio, al sostener simultáneamente, por un lado, que la deuda de indemnización nace en todo caso con el siniestro y no con la reclamación (sin atender a que las cláusulas claim made desplazan la cobertura del siniestro desde el nacimiento de la obligación del asegurado de indemnizar a un tercero a la reclamación de este tercero contra el asegurado), y por otro, que la cláusula claim made era de aplicación, pero en su redacción inicial (por ser más favorable para la asegurada, ya que era del tipo de las de futuro y cubría las reclamaciones que se hicieran en el año siguiente a la expiración de la póliza por hechos ocurridos durante la vigencia de esta).

4.- Incluso aunque se considerase aplicable la LCS, no podrían prosperar los argumentos de la recurrente, porque, más allá de la calificación de la cláusula como delimitadora del riesgo o limitativa, la sentencia recurrida respeta esencialmente la jurisprudencia de esta sala sobre la validez de las cláusulas de delimitación temporal de cobertura en general, y en particular, de las del tipo o modalidad retrospectiva o de pasado, en la que encaja la cláusula objeto de controversia. Como explica la sentencia de pleno 252/2018, de 26 de abril (aclarada por auto de 17 de diciembre de 2018), cuya doctrina ha sido luego aplicada por las sentencias 170/2019, de 20 de marzo, 185/2019, de 26 de marzo, y 555/2019, de 22 de octubre, cada una de las modalidades contempladas en el párrafo segundo del art. 73 LCS es diferente de la otra y tiene sus propios requisitos de validez, por más que ambas sean limitativas de los derechos del asegurado (y no delimitadoras del riesgo, como entiende la sentencia recurrida).

En aplicación de esa doctrina, la mencionada sentencia de pleno estimó entonces el recurso de casación porque, siendo la cláusula litigiosa ‘de las retrospectivas o de pasado’, la limitación temporal consistente en que la reclamación al asegurado se formulara ‘durante la vigencia de la póliza’ se compensaba con una falta de límite temporal alguno respecto del hecho origen de la reclamación, lo que legalmente era suficiente para que ese tipo de cláusula fuera válida y eficaz, dado que su validez no dependía, pese a que así lo hubiera entendido la sentencia recurrida, del cumplimiento además del requisito exigido en el inciso primero del párrafo segundo del art. 73 LCS para las de cobertura posterior o de futuro.

Criterio que también siguieron las sentencias 170/2019 y 555/2019 y que es también aplicable al caso, porque al seguro de Zurich le siguió, sin solución de continuidad, la póliza de HDI Seguros, y la delimitación temporal respecto de las reclamaciones hechas a Zurich únicamente durante la vigencia de su póliza (es decir, antes de 31 de diciembre de 2005, pues las posteriores estarían cubiertas por HDI Seguros) se compensaba (de forma razonable, como dice la sentencia recurrida) con la cobertura retroactiva de los hechos origen de la reclamación, al comprender todos los daños cuyo hecho generador hubiera tenido lugar a partir del 1 de enero de 2000, de manera que, incluso desde la perspectiva del art. 73 LCS, se trata de una cláusula válida y oponible.

5.- Sobre esta base, queda por resolver qué debe considerarse reclamación a los efectos de dicha delimitación temporal de cobertura incluida en la póliza litigiosa (que es la cuestión a la que se refiere el motivo segundo).

La sentencia recurrida ha interpretado la póliza en el sentido de considerar que el escrito que envió el director del hospital a la Conselleria no tenía valor de tal reclamación. Y esta interpretación contractual de la Audiencia no puede ser revisada por la sala.

En primer lugar, porque ninguno de los preceptos que se invocan como infringidos es idóneo para fundar tal pretensión revisora, ya que se cita el art. 1281 sin distinción de párrafos, cuya vulneración no es posible de forma simultánea en la medida que cada uno contiene reglas de interpretación diferentes (entre otras, sentencias 763/2014, de 12 de enero de 2015, y 385/2013, de 18 de junio, ambas citadas por la 615/2016, de 10 de octubre) y una serie de normas administrativas que nada aclaran sobre lo que quisieron las partes que se tuviera por reclamación a los efectos de la cláusula claim made pactada.

En segundo lugar, y como argumento fundamental, porque constituye jurisprudencia constante de esta sala (sentencias 390/2019, de 3 de julio, y 127/2017, de 24 de febrero, con cita de las sentencias 615/2016, 71/2016, de 17 de febrero, y 563/2013, de 12 de septiembre) que corresponde al tribunal de instancia la función de interpretar los contratos y sus cláusulas, hasta el extremo de que pueda optar entre varias interpretaciones defendibles, pues el objeto de discusión no se refiere a lo oportuno o conveniente, sino la ilegalidad, arbitrariedad o contradicción del raciocinio lógico, prevaleciendo el criterio del tribunal de instancia aunque la interpretación contenida en la sentencia no sea la única posible, o pudiera caber alguna duda razonable acerca de su acierto o sobre su absoluta exactitud, estando por ello restringida su revisión en casación a los casos en que se acredite debidamente que la realizada por la audiencia provincial resulta ilógica, arbitraria o contraria a las reglas de interpretación contenidas en el Código Civil.

Nada de esto ocurre en este caso. A la luz de la falta de definición en la póliza de lo que debía considerarse reclamación, no resulta ilógica ni ilegal la conclusión a la que llegó la sentencia recurrida de entender que el escrito del director del centro hospitalario no constituía una verdadera reclamación, ni del tercero perjudicado directamente al asegurador, ni del tercero al propio asegurado. Como el comienzo del procedimiento administrativo y la reclamación de los familiares del paciente tuvieron lugar en 2006, también era razonable entender, por más que fueran posibles otras interpretaciones alternativas, que la reclamación se hizo estando ya vigente la póliza de HDI Seguros y una vez que había expirado la de Zurich.

6.- Como consecuencia de lo expuesto, debe desestimarse el recurso de casación”. (F.D. 3º) [P.G.P.]

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