STS (Sala 4ª) de 18 de febrero de 2016, rec. nº 3136/2014.
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“A tal efecto, de la sentencia recurrida resultan hechos relevantes los siguientes: 1) Con fecha 13-9-2005, el actor -hoy recurrente- sufrió un accidente de trabajo del que se derivó la correspondiente baja y diversas secuelas que, tras las oportunas reclamaciones fueron calificadas como constitutivas de Incapacidad Permanente Total para la profesión habitual por sentencia del Juzgado de lo Social nº 18 de Barcelona de fecha 10-10-2007. Dicha sentencia fue confirmada el 9- 7-2009 por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña. 2) La empresa para la que prestaba servicios el trabajador tenía suscrita con Zúrich Insurance PLC, seguro de responsabilidad civil a favor de sus trabajadores que cubría el riesgo de accidente de trabajo. La póliza estuvo vigente desde el 31 de mayo de 2005 al 30 de mayo de 2006. 3) En una de las cláusulas de la póliza se estableció expresamente que ‘el seguro cubre los siniestros ocurridos durante la vigencia del contrato, cuya reclamación se notifique fehacientemente al asegurado o al asegurador durante la vigencia de la póliza o hasta dos años después de su finalización’. 4) La primera reclamación que se dirigió a la entidad aseguradora Zúrich Insurance PLC fue el 30-6-2011 con motivo de la presentación de la papeleta de conciliación previa a la demanda origen de las presentes actuaciones” (F.D. 1º).
“En primer lugar, conviene despejar la naturaleza jurídica de la cláusula en cuestión. En el derecho de seguros es clásica la distinción entre cláusulas lesivas y cláusulas limitativas. Las primeras son siempre inválidas en tanto que las limitativas pueden alcanzar validez si cumplen las dos condiciones que enumera la ley; esto es, que se destaquen de modo especial y que sean específicamente aceptadas por escrito. La consideración como lesiva de una cláusula se fundamenta en la desproporción o desequilibrio insuperables que, en la economía del contrato, produce en perjuicio del asegurado. Ese vicio de lesividad comporta la nulidad de la cláusula y no la del resto del contrato, esquema que responde al conocido de la nulidad parcial del contrato. Por el contrario, puede entenderse que son cláusulas limitativas las que restrinjan los derechos del asegurado, sin llegar a producir la desproporción o desequilibrio insuperables de su posición jurídica en la economía del contrato. Por ello, se consideran válidas si cumplen los requisitos formales antes reseñados.
(…) La proyección de cuanto se lleva señalado al supuesto de autos, más en concreto, a la cláusula de la póliza del seguro en cuestión sobre la que se fundamenta la concreción del riesgo asegurado y, básicamente, el problema sujeto a la consideración de la Sala respecto de la validez de la mencionada cláusula, conduce inequívocamente a su consideración como delimitadora del riesgo asegurado lo que implica su plena validez. En efecto, la literalidad de la cláusula en cuestión es un ejemplo de una forma de delimitación del riesgo en su vertiente temporal que no limita el derecho del asegurado. Para ello basta tener en cuenta que el artículo 16 de la mencionada LCS determina que el tomador del seguro o el asegurado o el beneficiario deberán comunicar al asegurador el acaecimiento del siniestro dentro del plazo máximo de siete días de haberlo conocido. Y, aunque es cierto que el incumplimiento de este breve plazo no determina la no cobertura del riesgo contratado sino que habilita para que el asegurador reclame daños y perjuicios derivados por la falta de declaración en plazo, no puede obviarse que la decisión de circunscribir el riesgo objeto de cobertura a los siniestros ocurridos en el ámbito temporal de la póliza siempre que estén comunicados antes de la finalización de los dos años siguientes a la finalización del contrato, no puede considerarse, en modo alguno, una limitación de los derechos del asegurado, sino una cabal configuración del riesgo objeto de cobertura del contrato de seguro” (F.D. 3º).
“En primer lugar, nuestra doctrina desde la sentencia de 1 de febrero de 2000, rec. 200/1999 ha venido señalando reiteradamente, a propósito de la fecha de efectividad del hecho causante, en este tipo de seguros considerados como mejoras voluntarias de Seguridad Social, que se determina con arreglo al momento en el que ocurrió el accidente ya que ‘desde la perspectiva mercantil, los seguros se establecen como cobertura del riesgo de accidente, aunque el daño indemnizado se refiera a determinadas secuelas derivadas del mismo (incapacidad temporal, incapacidad permanente o muerte). Esto queda claro en el artículo 100 de la Ley del Contrato de Seguro): el riesgo asegurado es el accidente -la lesión corporal- que se manifiesta en unas secuelas de invalidez temporal o permanente y muerte. Estas secuelas ya no son el riesgo, sino los efectos de su actualización, como se advierte en el artículo 104 de la citada Ley. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Por ello, lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así, se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza ya no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro
(…) En segundo lugar, en esta misma línea interpretativa, como recuerda la STS de 30 de abril de 2007 (rcud 618/2006), la doctrina de la Sala ha señalado que ‘cuando se trata de una mejora voluntaria que contiene una regulación específica en orden a fijar el momento en que se tiene por establecida la cobertura o en el que ha de determinarse el régimen aplicable, tal regulación tiene que prevalecer en la medida en que no se oponga a una norma de superior rango.
(…) En tercer lugar, de forma muy clara, la STS de 13 de noviembre de 2007 (rec. 4908/2006) matizó que si bien la anterior doctrina se ha establecido fundamentalmente en el marco de las prestaciones de la Seguridad Social y de sus mejoras, resulta que ‘con mayor razón habrá de aplicarse a los supuestos de responsabilidad adicional del empresario en los accidentes de trabajo, que es lo que aquí ocurre, pues lo que se asegura, conforme al art. 73 de la Ley del Contrato de Seguro es esa responsabilidad que deriva de la producción del riesgo con independencia de que las consecuencias dañosas de ese evento se manifiesten de forma inmediata o con posterioridad, como ocurre con los denominados daños diferidos o escalonados’.
En cuarto lugar, la posición de la Sala de lo Civil de este Tribunal también es constante en considerar que ‘el contrato de seguro alcanza el siniestro y éste es el hecho, no la declaración judicial que califica el hecho de incapacidad permanente total; lo decisivo es la fecha del hecho, no la fecha de la calificación jurídica del mismo’ , y, rotundamente, que ‘el accidente fue el hecho generador y a la fecha de éste habrá que estar’ (STS -1ª- de 22 de abril de 2008, rec. 332/2001) y ello, porque una hipotética declaración de invalidez, ‘lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste’ (sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 17 de junio de 1993, Sentencia núm. 632/1993, dictada en un supuesto en el que según la póliza había que comunicar el siniestro en el plazo de quince días, considerando la sentencia que no cabía computarlos a partir de la resolución del expediente de incapacidad, sino desde que el accidente se produjo. En el mismo sentido STS -1ª- de 6 de febrero de 1995, Rec. 1828/1990)” (F.D. 4º) [E.T.V.].
