Seguro de vida e invalidez. Reclamación de capital. Actuación dolosa del asegurado. Cláusula de exclusión limitativa de los derechos del asegurado. Inoponible por falta de firma del asegurado.

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STS (Sala 1ª), de 27 de septiembre de 2023, recurso nº 4117/2019
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“(…) 3.1 La exigencia de transparencia contractual que impone el art. 3 de la LCS .

La contratación en masa explica la utilización de las condiciones generales de contratación cuidadosamente redactadas por parte de las compañías de seguro. La celeridad exigible en el tráfico jurídico legitima la utilización de dicha técnica contractual, aunque suponga pagar el peaje de la restricción que implica al principio de la libre autonomía de la voluntad de los contratantes proclamado por el art. 1255 del CC. El escenario descrito genera una situación disímil, en tanto en cuanto supone que una gran compañía impone sus condiciones contractuales a un asegurado cuyo ámbito de actuación se limita a aceptarlas o rechazarlas. Esta asimetría convencional determina la necesidad de establecer resortes para garantizar el justo equilibrio en los derechos y obligaciones de las partes contratantes.

Bajo las connotaciones expuestas resulta justificado que se imponga a las compañías de seguros un deber de transparencia, que debe ser escrupulosamente observado, con la intención de que los asegurados tomen constancia efectiva de cuáles son los riesgos objeto de cobertura y en qué concretos términos son cubiertos, todo ello con la finalidad de que no se vean sorprendidos por cláusulas limitativas o lesivas para sus intereses.

Tan elemental exigencia de la contratación requiere de las aseguradoras un comportamiento leal en la redacción clara y precisa de sus condiciones contractuales particulares y generales, así́ como que las condiciones calificables como limitativas gocen de la garantía de hallarse debidamente destacadas en las pólizas, así́ como específicamente amparadas por las firmas de los tomadores, como manifestación de su conocimiento y aceptación.

Las precitadas exigencias legales van encaminadas a garantizar que los asegurados tengan plena constancia de las obligaciones que frente a ellos asumen las compañías, que no pueden quedar indefinidas en el limbo de la incertidumbre (oscuridad, ambigüedad de las cláusulas), o desconocidas para el tomador del seguro, de manera que se vea sorprendido, cuando pretenda exigir la cobertura del siniestro, por mor de una cláusula que le impide, cercena o limita el acceso a la prestación de la compañía.

En definitiva, si conforme al art. 1 de la ley reguladora del contrato de seguro 50/1980, de 8 de octubre, dicho contrato es aquel por el que ‘el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas’, no ha de ofrecer duda que el tomador del seguro debe tener constancia real y efectiva, no sólo del riesgo constituido en verdadera alma y nervio del contrato, sino de los límites en los que opera la cobertura de la compañía aseguradora, en tanto en cuanto que, si la finalidad del seguro es diluir, neutralizar o anular el riesgo, el asegurado ha de conocer, desde el primer momento, al suscribir el contrato, el marco en que opera la prestación de la compañía aseguradora en el supuesto de la realización del siniestro.

(…)

3.2 Condiciones delimitadoras y limitativas del riesgo, su diferenciación

Para la individualización del riesgo, su adecuación a los intereses de las partes y fijación de la cuantía de la prima o precio del seguro, se acude a la inclusión en las correspondientes pólizas de condiciones delimitadoras y limitativas del riesgo asegurado. La distinción entre unas y otras, desde un punto de vista estrictamente teórico, aparece relativamente sencilla, pero, en su aplicación práctica, no deja de presentar dificultades.

En principio, una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Las cláusulas limitativas, por el contrario, desempeñan un papel distinto, en tanto en cuanto producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado.

(…)

Las dificultades expuestas han llevado a la jurisprudencia a intentar establecer criterios distintivos entre unas y otras cláusulas. En tal esfuerzo de concreción jurídica, es de obligada cita la STS 853/2006, 11 de septiembre, del Pleno de esta Sala, que señala que son delimitadoras las condiciones:

‘[…] mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla’.

La precitada sentencia 853/2006 sienta una doctrina, que es recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de este tribunal, como las SSTS 1051/2007 de 17 de octubre; 676/2008, de 15 de julio; 738/2009, de 12 de noviembre; 598/2011, de 20 de julio; 402/2015, de 14 de julio, 541/2016, de 14 de septiembre; 147/2017, de 2 de marzo; 590/2017, de 7 de noviembre, 661/2019, de 12 de diciembre, según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal o espacial.

El papel que, por el contrario, se reserva a las cláusulas limitativas radica en restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que el riesgo, objeto del seguro, se ha producido (SSTS de 16 de mayo y 16 octubre de 2000, 273/2016, de 22 de abril, 520/2017, de 27 de septiembre, 590/2017, de 7 de noviembre, 661/2019, de 12 de diciembre).

En palabras de la STS 953/2006, de 9 de octubre, serían ‘las que empeoran la situación negocial del asegurado’.

Un criterio utilizado para determinar la naturaleza de ciertas cláusulas como limitativas, es referirlo al contenido natural del contrato; esto es ‘[…] del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora’ (SSTS 273/2016, de 22 de abril, 541/2016, de 14 de septiembre y 147/2017, de 2 de marzo). En este sentido, se atribuye la condición de limitativa a la cláusula sorpresiva que se aparta de dicho contenido ordinario (STS 58/2019, de 29 de enero y 661/2019, de 12 de diciembre).

Las consecuencias de dicha diferenciación devienen fundamentales, dado que las cláusulas delimitadoras, susceptibles de incluirse en las condiciones generales para formar parte del contrato, quedan sometidas al régimen de aceptación genérica, sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen a las limitativas (SSTS 366/2001, de 17 de abril; 303/2003, de 20 de marzo; 14 de mayo 2004, en recurso 1734/1998; 1033/2005, de 30 de diciembre): mientras que estas últimas deben cumplir los requisitos previstos en el art. 3 LCS; esto es, estar destacadas de un modo especial y ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto (SSTS 516/2009, de 15 de julio; 268/2011, de 20 de abril; 541/2016, de 14 de septiembre; 234/2018, de 23 de abril; 58/2019, de 29 de enero; 418/2019, de 15 de julio), y que además han de concurrir conjuntamente (SSTS 676/2008, de 15 de julio; 402/2015, de 14 de julio; 76/2017, de 9 de febrero y 661/2019, de 12 de diciembre).

3.3 La condición litigiosa tiene la consideración jurídica de limitativa

Compartimos con el tribunal provincial su criterio de que nos encontramos ante una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, que concertó con la compañía demandada un contrato de seguro, que cubría, entre otros, el riesgo de su fallecimiento, con un capital asegurado inicialmente de 60.000 euros, posteriormente rebajado a 50.000 euros.

Quedaba, con ello, perfectamente delimitado el objeto del contrato, la cobertura amparada por la póliza: la muerte del asegurado; la cantidad objeto de prestación en el caso de siniestro: 50.000 euros de capital; así́ como la fecha de efecto de las garantías pactadas a las 0 horas del día 23 de junio de 2011 y su duración anual renovable, sin limitaciones con respecto al ámbito espacial en que se produjera el siniestro.

Es evidente, por el contrario, que la cláusula 4º b) de las condiciones generales del seguro limita la cobertura, en tanto en cuanto no incluye el fallecimiento por cáncer, que es una prototípica enfermedad mortal, siempre que esta sea diagnosticada antes de transcurrido un año a partir de la fecha efecto del contrato, con lo que se impone un periodo de carencia, que implica una limitación a una cobertura que, según las condiciones particulares (documento cuarto), desencadenaba sus efectos a partir de su suscripción el 23 de junio de 2011.

La precitada condición excluyente no es ilícita, ni lesiva, pero para que pueda operar jurídicamente, es decir, para que pueda ser opuesta al asegurado y, en consecuencia, para que la compañía pueda liberarse de dar cobertura al siniestro, es necesario que concurran los requisitos impuestos por el art. 3 de la LCS, que considera cumplidos el tribunal provincial y que cuestiona la recurrente.

3.4 La inobservancia de los requisitos impuestos por el art. 3 de la LCS determina la estimación del recurso

Pues bien, no podemos considerar que la condición general 4 d) se encuentre incorporada debidamente al contrato con las garantías del art. 3 de la LCS, toda vez que aquélla, inserta en el pliego de condiciones generales aportadas por la compañía, no aparece avalada con la firma del tomador del seguro -las condiciones generales no se encuentran suscritas-, y sin que podamos considerar cumplido tan esencial requisito por la circunstancia de que, en unas solicitudes de seguro y de modificación de la suma asegurada en concepto de capital por fallecimiento, se contengan unas remisiones a unas cláusulas, que no se encuentran transcritas, en las que figura la condición general 4, en los términos antes reseñados.

Tampoco aparece el contenido de la precitada cláusula limitativa en las condiciones particulares de la póliza, que únicamente refleja una fórmula genérica y predispuesta que contiene la leyenda de que: ‘Mediante la firma del presente documento, el tomador de seguro declara recibir junto a estas condiciones particulares las condiciones generales y especial (si las hubiere), que constituyen este contrato, y acepta todas sus cláusulas y, en especial, aquellas que limiten los derechos del tomador y del asegurado’.

En definitiva, no se ha aportado documento alguno en que se encuentre transcrita dicha cláusula de exclusión de la cobertura del seguro, conteniendo la firma del asegurado como reflejo documental de un conocimiento que no se adquiere a través de remisiones genéricas.
(…)

En definitiva, en el presente caso, las condiciones particulares no recogen transcrita la cláusula 4 d), en la que basa la compañía demandada la exclusión de la cobertura.

Tampoco en documento aparte debidamente suscrito. Las condiciones generales, en las que sí se encuentra recogida y destacada en negrilla, carecen de la firma del tomador del seguro. En consecuencia, debemos concluir que no se cumplieron las exigencias cumulativas del art. 3 de la LCS, lo que conduce a la estimación del recurso de casación interpuesto”. (F.D. 3º) [P.G.P.]

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