STS (Sala 1ª) de 4 de noviembre de 2019, rec. nº 2061/2016.
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“El presente litigio versa sobre la reclamación del asegurado contra la aseguradora y contra la entidad prestamista designada como primera beneficiaria pidiendo el cumplimiento del contrato de seguro suscrito en su día (de vida con cobertura de invalidez, vinculado a un préstamo hipotecario), que se encontraba en vigor al producirse el siniestro consistente en la declaración de incapacidad permanente absoluta (IPA) del asegurado. La demanda fue desestimada en ambas instancias, en cuanto al banco prestamista beneficiario por falta de legitimación pasiva y en cuanto a la aseguradora por infracción del deber de declaración del riesgo por parte del asegurado. (…). Se han declarado probados o no se discuten los siguientes hechos:
a) El 29 de marzo de 2005 D. Celso suscribió con Caja General de Ahorros de Granada (actualmente Banco Mare Nostrum, S.A., en adelante BMN) un préstamo con garantía hipotecaria.
b) Con esa misma fecha, vinculado al citado préstamo y con la mediación del propio banco, que actuó como subagente, el prestatario suscribió con la aseguradora Unicorp Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. (a la que sucedió Caja Granada Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., tras cesión parcial de cartera), una póliza denominada ‘General Vida Amortización Hipotecarios’ (póliza n.º NUM002 , doc. 2 de la contestación de la aseguradora) que, además del riesgo de fallecimiento, cubría el de ‘invalidez absoluta y permanente por cualquier causa’ y en la que se designó a la entidad prestamista como primera beneficiaria por el importe del saldo pendiente de amortizar más un máximo de 60 días de intereses.
c) En la póliza se incluyó un ‘Cuestionario de Salud y Actividad’ (folio 74 de las actuaciones de primera instancia) en el que aparece que, en respuesta a las preguntas que contenía, el asegurado/tomador negó haber padecido o padecer alguna enfermedad que le hubiera obligado a interrumpir su actividad laboral durante más de quince días en el transcurso de los últimos cinco años, haber estado de baja por enfermedad o accidente (pregunta 2) y haber consumido o consumir habitualmente bebidas alcohólicas, ansiolíticos, estupefacientes o algún tipo de medicación con o sin prescripción médica (pregunta 10), y que respondió afirmativamente a la pregunta de si creía que su estado de salud era bueno y sin enfermedad (pregunta 11).
d) Al tiempo de suscribir la póliza y contestar al cuestionario, el tomador/asegurado ya llevaba varios años padeciendo de alcoholismo.
De la documentación médica incorporada a las actuaciones resulta que en mayo de 2008 sufrió un episodio de pancreatitis y que esta enfermedad fue la razón de que abandonara su adicción alcohólica, iniciada mucho tiempo antes. Así, en el informe clínico unido al folio 234 de las actuaciones de primera instancia consta que cuando el 10 de noviembre del mismo año acudió por vez primera a la Unidad de Salud Mental de Loja y se le diagnosticó ‘agorafobia con trastorno de pánico, F40 (CIE-10) de años de evolución’, también se reseñó como antecedente un ‘consumo perjudicial de alcohol’, que se decía abstinente desde 2008 (‘abstinente en la actualidad por motivos orgánicos desde hace dos años’); en el informe de urgencias emitido por el Servicio de Psiquiatría del Hospital de Manacor, donde recibió asistencia en agosto de 2009 por ’ansiedad-depresión’ (folio 236 de las actuaciones de primera instancia), se reseñó, en el apartado referido a sus antecedentes somáticos, que el paciente era exalcohólico y, como antecedentes psiquiátricos, que en su juventud sufría cuadros de crisis de pánico que aplacaba con alcohol, y que su consumo cesó a raíz de la pancreatitis; en el informe emitido por la inspectora médica del INSS de Granada (folios 239 y siguientes de las actuaciones de primera instancia) se reflejó que, según el ya citado informe de noviembre de 2008, el ‘consumo perjudicial de alcohol’ solo cesó ‘por motivos orgánicos’; finalmente, en el acto del juicio su médico de cabecera atribuyó el episodio de pancreatitis al consumo abusivo y perjudicial de alcohol desde mucho tiempo antes, toda vez que el síndrome de abstinencia obedece a un consumo prolongado previo de alcohol.
e) Por sentencia de 12 de diciembre de 2012 dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, desestimatoria del recurso de suplicación (n.º 2190/2012) interpuesto por el INSS, se acordó confirmar la sentencia dictada el 20 de junio de ese mismo año por el Juzgado de lo Social n.º 1 de Granada (autos n.º 399/2011) que había declarado al asegurado en situación de IPA derivada de enfermedad común con efectos desde el 17 de febrero de 2011 (folios 12 a 15 de las actuaciones de primera instancia). En esta sentencia del Juzgado de lo Social se declaraba probado que el Sr. Celso había iniciado expediente de incapacidad por enfermedad en el que con fecha 17 de febrero de 2011 se emitió el dictamen propuesta del EVI y con fecha 18 de febrero de 2011 se dictó resolución de la Dirección Provincial del INSS denegando la declaración de incapacidad permanente por no ser suficientes las lesiones objetivadas, así como que, según ese dictamen, el Sr. Celso presentaba como cuadro clínico residual ‘trastorno depresivo con síntomas ansiosos y agorafobia’, y como limitaciones anatómicas y funcionales en tratamiento por el equipo de salud mental desde 2008 ‘agorafobia de años de evolución, la clínica agorafóbica le impide alejarse a más de un cierto radio de casa, necesita salir acompañado, miedo a coger transportes públicos, escasa respuesta al tratamiento. Ha estado trabajando en la temporada de verano en Mallorca, entre abril y octubre cada año, actualmente se encuentra en situación de IT por agorafobia’. para que aportara determinada documentación médica necesaria para la correcta tramitación y valoración del mismo, sin que estos requerimientos fueran atendidos. Respecto de esta cuestión, según el art. 11 de las condiciones generales de la póliza el pago de la prestación prevista para el caso de siniestro consistente en la invalidez del asegurado requería que, por el tomador, asegurado o beneficiario, una vez comunicado el siniestro, se aportara determinada documentación, y en particular:
‘c) Historia clínica del centro sanitario o médico que haya asistido al Asegurado en la que se recoja claramente la evolución de la enfermedad o accidente de que deriva la declaración de invalidez absoluta y permanente del Asegurado, así como su fecha de diagnóstico y antecedentes personales del Asegurado’.
2.- El asegurado comunicó el siniestro a la aseguradora mediante carta enviada a BMN con fecha 7 de mayo de 2013 (folio 11 de las actuaciones de primera instancia). Con la carta acompañó varios documentos, aunque ninguno referido a sus antecedentes de salud. Por este motivo la aseguradora, conocedora del siniestro, requirió por dos veces al asegurado (burofaxes de fechas 5 de mayo de 2014 y 10 de junio del mismo año). (…)
La demandante interpuso contra dicha sentencia recurso extraordinario por infracción procesal y recurso de casación por interés casacional, en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de esta sala.
Terminaba solicitando que se dictara sentencia «estimando las pretensiones de cumplimiento contractual y reclamación de cantidades contenidas en el suplico de la demanda interpuesta por el actor recurrente contra la Entidad Aseguradora CAJA VIDA GRANADA, S.A. haciéndose el pronunciamiento sobre costas de conformidad con el art. 398 de la LEC».
10.- En su oposición a los recursos el banco recurrido ha solicitado su desestimación por entender que nada se pide contra él y que la controversia afecta únicamente a las otras dos partes litigantes, aunque manifestando que en todo caso hace suyas las razones de oposición que pudiera alegar la aseguradora recurrida. Por su parte, esta entidad ha pedido la desestimación de los recursos tanto por causas de inadmisibilidad como por razones de fondo, lo que obliga a esta sala a examinar con carácter preliminar las posibles causas de inadmisión del recurso de casación por interés casacional porque, conforme a la regla 5.ª del apdo. 1. DF. 16.ª LEC, la inadmisión del recurso de casación determinaría la del recurso extraordinario por infracción procesal (por ejemplo, sentencias 222/2017, de 5 de abril, 528/2018, de 26 de septiembre, 562/2018, de 10 de octubre, y 37/2019, de 21 de enero)” (F.D. 1º).
“Recurso de casación:
SEXTO.- Como se ha indicado ya, sus dos motivos se fundan en el argumento común de la inexistencia de conducta dolosa o gravemente negligente del asegurado, alegando: (i) que el cuestionario no puede considerarse formalmente válido al no haber sido cumplimentado por el asegurado, quien se habría limitado a firmarlo; y (ii) que esa falta de validez formal excluiría el dolo o la culpa grave y, consiguientemente, determinaría la incontestabilidad del seguro de vida conforme al art. 89 LCS. Su estrecha relación entre sí aconseja su examen y resolución conjunta. El banco considera que nada se pide contra él y la aseguradora recurrida se ha opuesto al recurso solicitando su desestimación, además de por las causas de inadmisión antes referidas, también por razones de fondo, alegando a este respecto, en síntesis: (i) en cuanto al motivo primero, que el cuestionario es formalmente válido porque, según los hechos probados, el asegurado no se limitó a firmarlo, sino que fue cumplimentado con sus respuestas, de tal manera que sostener lo contrario supone no respetar esos hechos probados; (ii) que en dicho cuestionario se reflejaron las respuestas del asegurado referentes a que en el momento de suscribirse la póliza no tenía adicción ni enfermedad alguna cuando, por el contrario, según los informes médicos, está probado que era plenamente consciente de que venía consumiendo alcohol abusivamente y de forma habitual desde mucho antes de firmar la póliza para aplacar las crisis de pánico que sufría igualmente con anterioridad (en el informe de 19 de septiembre de 2011 consta que el paciente refirió padecer desde los 24 años crisis de pánico que aplacaba con alcohol); y (iii) en cuanto al motivo segundo, que la cláusula del art. 89 LCS no opera en casos como este en que se declara probada la infracción dolosa o gravemente negligente del deber de declarar el riesgo. Por último, añade que la parte recurrente comete un «error en el suplico del recurso» al pretender que se estimen todas las pretensiones formuladas en su demanda cuando resulta que la desestimación de algunas de ellas ha quedado firme (es el caso de las pretensiones de devolución de las primas y cuotas del préstamo, y de los intereses del art. 20 LCS)” (F.D. 6º).
“De la doctrina de esta sala sobre el art. 10 LCS (sentencias 106/2019, de 19 de febrero, 81/2019, de 7 de febrero, 53/2019, de 24 de enero, 37/2019, de 21 de enero, 621/2018, de 8 de noviembre, 562/2018, de 10 de octubre, 563/2018, de 10 de octubre, 528/2018, de 26 de septiembre, 426/2018, de 4 de julio, 323/2018 de 30 de mayo, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 222/2017, de 5 de abril, 726/2016, de 12 de diciembre, 157/2016, de 16 de marzo, y 72/2016, de 17 de febrero, entre otras) se desprende, en síntesis: (i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; (ii) que el asegurado no puede justificar el incumplimiento de su deber de respuesta por la sola circunstancia de que el cuestionario sea rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de la entidad que actúe por cuenta de aquella si está probado que fue el asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud formuladas por dicho personal; (iii) que el cuestionario no ha de revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia, admitiéndose también como cuestionario las ‘declaraciones de salud’ que a veces se incorporan a la documentación integrante de la póliza; y (iv) que lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.
Como recuerdan las citadas sentencias, la aplicación concreta de dicha jurisprudencia ha llevado a esta sala a distintas soluciones, justificadas en cada caso por las diferencias de contenido de la declaración-cuestionario.
Por su semejanza con el presente caso, dadas las circunstancias concurrentes, resultan de aplicación las sentencias 37/2019, de 21 de enero, 621/2018, de 8 de noviembre, 563/2018, de 10 de octubre, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 726/2016, de 12 de diciembre, y 72/2016, de 17 de febrero. Todas ellas (a diferencia de las sentencias 157/2016, de 16 de marzo, 222/2017, de 5 de abril, 323/2018, de 30 de mayo, y 562/2018, de 10 de octubre, que no apreciaron la infracción del deber de declarar el riesgo) declararon la existencia de ocultación dolosa o, cuando menos, gravemente negligente ( sentencia 542/2017), atendiendo no solo al hecho de que en algunos de esos casos el cuestionario no era impreciso (porque se preguntó al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas) sino también a que en otros casos, pese a la generalidad del cuestionario, existían ‘suficientes elementos significativos que el asegurado debía representarse como objetivamente influyentes para que la aseguradora pudiera valorar’ ( sentencia 621/2018, con cita de la 542/2017)” (F.D. 7º).
“La sentencia recurrida, en su fundamentación jurídica sobre el fondo a partir de los hechos probados, no infringe la referida doctrina jurisprudencial y, por tanto, el recurso debe ser desestimado por las siguientes razones:
1.ª) La razón decisoria de la sentencia recurrida consiste en que el asegurado, al contestar al cuestionario antes de firmarlo, ocultó datos sobre su salud, por él conocidos al tiempo de suscribir la póliza, cuya influencia en la valoración del riesgo razonablemente podía conocer y que estaban directamente relacionados con la enfermedad que determinó el reconocimiento de su IPA. En concreto, deteniéndose en las respuestas dadas por el asegurado a las preguntas 2, 10 y 11, según las cuales decía estar bien de salud y no haber consumido alcohol, y poniendo en relación esas respuestas con los antecedentes de salud que resultaban de la documentación médica y de la declaración testifical de quien fue su médico de cabecera, la sentencia recurrida concluye que el asegurado infringió su deber de declarar el riesgo porque la IPA trajo causa de una enfermedad de tipo mental (‘trastorno depresivo con síntomas ansiosos y agorafobia’) de varios años de evolución (y por tanto, iniciada en su juventud, bastante antes de suscribirse la póliza) que había cursado con episodios o crisis de pánico que el propio asegurado reconoció aplacar con un consumo elevado y habitual de alcohol, el cual únicamente cesó con ocasión de sufrir un problema orgánico (pancreatitis) en 2008.
2.ª) Pese a lo sostenido por el recurrente en el motivo primero, el tribunal sentenciador considera acreditado, tras valorar la prueba en su conjunto, que el cuestionario fue cumplimentado con las respuestas que suministró el propio asegurado (de ahí que se reflejaran datos personales que de otra forma no podrían ser conocidos), y esta conclusión fáctica tiene que ser respetada en casación tras haberse desestimado el recurso por infracción procesal (sentencia 562/2018, con cita de la 542/2017, de 4 de octubre).
3.ª) Analizadas las preguntas del cuestionario y las respuestas del asegurado conforme a la jurisprudencia antes reseñada, resulta que no todas las preguntas fueron genéricas, pues además de preguntársele si se consideraba en buen estado de salud y si estaba o había estado enfermo, se le preguntó específicamente si era consumidor habitual de alcohol y lo negó, contradiciendo así los datos resultantes de la documentación médica sobre su estado de salud previo a la firma de la póliza (que por tanto el asegurado no podía desconocer), de los que resultaba con toda claridad que venía sufriendo episodios de pánico desde su juventud que aplacaba consumiendo alcohol de forma habitual y en dosis elevadas, suficientes como para causarle una adicción que solo cesó tras sufrir un problema orgánico.
4.ª) En consecuencia, aunque la enfermedad causante de la IPA fuese diagnosticada después de la suscripción de la póliza y de la cumplimentación del cuestionario, lo cierto es que, como aprecia el tribunal sentenciador, hubo ocultación, y por tanto dolo, al declarar el riesgo, pues concurrían suficientes elementos significativos que el asegurado conocía o no podía desconocer y que debía representarse como objetivamente influyentes para su valoración, siendo el más relevante de todos ellos el gran consumo de alcohol, conscientemente negado, y su admitida relación con la sintomatología de tipo mental -episodios de pánico, miedo a los espacios abiertos- que finalmente se identificó con la enfermedad -trastorno depresivo por agorafobia- determinante de su invalidez.
5.ª) Al ser ajustada a derecho la apreciación de dolo por el tribunal sentenciador, no ha lugar a plantearse la aplicación del art. 89 LCS en favor del asegurado recurrente, ya que el inciso final de su párrafo primero introduce la salvedad de que ‘el tomador del seguro haya actuado con dolo’” (F.D.8º) [P.M.R.].
