Seguro de accidentes. Delimitación de la cobertura y exclusiones. Cláusulas limitativas

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STS (Sala 1ª), de 21 octubre de 2022, recurso nº 1650/2019
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“(…) El debate casacional gira en torno a la interpretación del concreto significado y alcance de la doble exigencia legal establecida en el art. 3 LCS, según la cual, las cláusulas limitativas deben destacarse ‘de modo especial’ y ser ‘específicamente aceptadas por escrito’, en relación con las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, y si, en el presente supuesto, se pueden considerar cumplidos esos requisitos respecto de la cláusula controvertida que aparece en el apartado letra e) de la estipulación sobre ‘Exclusiones’ de las condiciones particulares, en negrita – junto con el resto de los supuestos de exclusión, de la letra a) a la letra j) – y si, con la firma al final de las condiciones particulares, la asegurada pudo realmente conocerla y aceptarla.

2. La distinción entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de derechos, y los especiales requisitos de transparencia de éstas.

2.1. La jurisprudencia de esta sala ha distinguido las cláusulas delimitadoras del riesgo de las cláusulas limitativas de derechos, a partir de la sentencia de Pleno de 11 de septiembre de 2006, reiterada en otras posteriores. La sentencia 402/2015, de 14 de julio, resume así́ esa jurisprudencia:

‘Entre las primeras, las delimitadoras del riesgo, se encuentran aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, incluyendo en estas categorías la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada. Responden a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza (SSTS de 25 de octubre de 2011, 20 de abril de 2011, 18 de mayo de 2009, 26 de septiembre de 2008 y 17 de octubre de 2007).

‘Son limitativas de los derechos del asegurado las que restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que se ha producido el riesgo ( SSTS de 14 de junio de 2007, 30 de diciembre de 2005 y, 26 de febrero de 1997, entre otras) No siempre las diferencias entre unas y otras aparecen en las cláusulas con la claridad suficiente, calificándose de limitativas de derechos las que limitan sorprendentemente el riesgo ( STS de 25 de noviembre de 2013, RC 2187/2011). El principio de transparencia que opera con especial intensidad en las cláusulas limitativas de derechos, debe ponerse de manifiesto en las cláusulas particulares (STS de 15 de octubre de 2014, RC 2341/2012)’.

2.2. En el seguro voluntario de accidentes, modalidad a la que responde el de la litis, el art. 100 LCS delimita el riesgo asegurado como objeto del seguro, ‘como lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte’. Cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente (o, en su caso, las modalidades de invalidez) por las que queda excluida la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado.

En concreto, como recordó la citada sentencia 452/2015, de 14 de julio, a partir de la sentencia de 7 de julio de 2006 (rec. 4218/1999) ‘se viene considerando que la cláusula que excluye en la póliza litigiosa los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta ‘debe considerarse como limitativa por cuanto la situación de embriaguez, aunque sea manifiesta, no constituye ni demuestra por sí misma la concurrencia de intencionalidad del asegurado en la producción del accidente’ (SSTS de 13 de noviembre de 2008, RC 950/2004, 22 de diciembre de 2008, RC 1555/2003 y, 16 de febrero de 2011, RC 1299/2006)’.

La aplicación de la cláusula de exclusión de cobertura por embriaguez (sobrepasar el límite previsto por la legislación sobre tráfico de tasa de alcohol en sangre), que aparece en las pólizas litigiosas, se justifica porque el accidente de la asegurada sobrevino en un momento en que, según la autopsia practicada, tenía una tasa de alcohol etílico en sangre de 2,23 g por litro.

En tal supuesto, la aseguradora queda liberada de su obligación de indemnizar, siempre que se cumpla la doble exigencia del art. 3 LCS, propia de las cláusulas limitativas, que examinamos a continuación.

2.3. Como sintetizó la sentencia 1029/2008, de 22 de diciembre, las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados deben cumplir, en orden a su validez, como expresión de un principio de transparencia legalmente impuesto, los requisitos de: a) ser destacadas de modo especial; y b) ser específicamente aceptadas por escrito (art. 3 LCS, que se cita como infringido).

La sentencia 402/2015, de 14 de julio, fijó doctrina, reiterada por otras (v.gr. sentencia 234/2018, de 23 de abril), en la que desgrana los diversos requisitos en que se traducen cada una de esas dos exigencias legales y su finalidad:

(a) En cuanto a la exigencia de que las cláusulas limitativas de derechos figuren ‘destacadas de modo especial’: (i) tiene la finalidad de que el asegurado tenga un conocimiento exacto del riesgo cubierto; (ii) deben aparecer en las condiciones particulares y no en las condiciones generales, por más que, en estas últimas declare conocer aquéllas (sentencia de 1 de octubre de 2010, – rec 2273/2006 -, entre otras); (iii) la redacción de las cláusulas debe ajustarse a los criterios de transparencia, claridad y sencillez (lo que proscribe ‘la mezcla de exclusiones heterogéneas objeto de una agrupación que consigue entorpecer su comprensión’ – sentencia de 19 de julio de 2012 – rec. 878/2010 -); (iv) deben aparecer destacadas o resaltadas en el texto del contrato; y (v) deben permitir al asegurado, comprender el significado y alcance de las mismas y diferenciarlas de las que no tienen esa naturaleza.

(b) Respecto a la exigencia de que las cláusulas limitativas deban ser ‘especialmente aceptadas por escrito’: (i) es un requisito que debe concurrir cumulativamente con el anterior ( sentencia de 15 de julio de 2008, rec 1839/2001); (ii) es imprescindible la firma del tomador; (iii) la firma no debe aparecer solo en el contrato general, sino en las condiciones particulares que es el documento donde habitualmente deben aparecer las cláusulas limitativas de derechos; (iv) esta exigencia se cumple cuando la firma del tomador del seguro aparece al final de las condiciones particulares ( sentencia de 17 de octubre de 2007 – rec 3398/2000 -); también se ha admitido su cumplimiento por remisión de la póliza a un documento aparte en el que aparecían, debidamente firmadas, las cláusulas limitativas debidamente destacadas ( sentencia 22 de diciembre de 2008 – rec. 1555/2003 -); (v) como criterio de delimitación negativa de esta exigencia, hay que destacar que en ningún caso se ha exigido por esta sala una firma para cada una de las cláusulas limitativas.

2.4. En todo caso, y con carácter general, conviene recordar que el control de transparencia, tal y como ha quedado configurado por esta sala (SSTS de 9 de mayo de 2013 y 8 de septiembre de 2014), resulta aplicable a la contratación seriada que acompaña al seguro, particularmente de la accesibilidad y comprensibilidad real por el asegurado de las causas limitativas del seguro que respondan a su propia conducta o actividad, que deben ser especialmente reflejadas y diferenciadas en la póliza (sentencia 452/2015, de 14 de julio).

3.- Aplicación de la jurisprudencia reseñada al caso. Al aplicar la doctrina jurisprudencial al presente caso debemos estimar el recurso. La cláusula de exclusión de la cobertura controvertida en las tres pólizas (del mismo contenido y formato) figuran en las condiciones particulares, aparecen adecuadamente resaltadas en negritas, responden a una redacción clara y fácilmente comprensible para un consumidor medio, y están debidamente firmadas.

Las razones en contra aducidas por la Audiencia no pueden confirmarse. En primer lugar, no es necesario que la forma de destacar especialmente la cláusula limitativa se haga necesariamente mediante el uso de letras mayúsculas, cursivas o subrayado del texto, o mediante el empleo de un determinado tipo de caracteres tipográficos o de un aumento del tamaño de letra. El uso de las negritas con la finalidad expresada, y como medio de cumplimiento de la exigencia del art. 3 LCS, ha sido avalada por esta sala en diversos precedentes. Así́ la sentencia 234/2018, de 23 de abril, admitió que ‘el tomador conocía dicha limitación establecida para el caso de conducción bajo influencia de bebidas alcohólicas, ya que la cláusula en cuestión aparecía en las condiciones particulares, se destacaba en negrita el lugar que ocupaban las ‘cláusulas limitativas’ (…)’. También la sentencia 76/2017, de 9 de febrero, admitió que ‘la cláusula controvertida (…) viene suficientemente destacada en ‘negrita’ a los efectos de que no pase desapercibida por el asegurado’. El hecho de que todos los apartados de las cláusulas de exclusiones estén redactados en negrita no puede interpretarse como una forma de oscurecer o enmascarar la exclusión controvertida, sino precisamente como una forma de cumplir la exigencia legal respecto de todas las causas de exclusión previstas.

En segundo lugar, la redacción de la cláusula es no solo clara, sino que, además, es precisa. Como afirmó la sentencia de primera instancia, ‘se establece … una delimitación absolutamente objetiva sobre el grado de intoxicación, según los parámetros establecidos en la normativa sobre el tráfico viario’. Es precisamente, la introducción de esta precisión, garante de la objetividad y previsibilidad de las situaciones englobadas en el perímetro de esta exclusión, la que explica la extensión del apartado dedicado a esta causa de exclusión (cuatro líneas).

En tercer lugar, la exclusión figura en un apartado separado (identificado bajo la letra e para diferenciarlo de los demás), sin ningún tipo de abigarramiento y sin mezclarla o confundirla con otras exclusiones heterogéneas que pudieran dificultar su lectura y visualización o comprensión del riesgo excluido. La exclusión se refiere a una determinada tasa de alcohol en sangre, superior a la admitida por las normas reguladoras del tráfico, y al alcoholismo, causas ambas claramente relacionadas y no heterogéneas.

Tampoco puede ofrecer dudas, finalmente, el requisito de la aceptación por escrito, cuando la cláusula aparece incorporada en las condiciones particulares y están firmadas por la asegurada, constando la firma justo encima de una declaración en la que el asegurado afirma conocer y aceptar ‘especialmente las exclusiones y las cláusulas limitativas de sus derechos que figuran destacadas en estas condiciones particulares’.

4.- Estimación del recurso y asunción de la instancia. Revisión judicial de la prueba pericial según las reglas de la sana crítica.

4.1. La consecuencia de lo anterior es que estimamos el recurso de casación y, al asumir la instancia, por los mismos motivos desestimamos el recurso de apelación de la demandante.

4.2. También desestimamos la impugnación de Segurcaixa respecto de la declaración de falta de efectos probatorios de la póliza de 7 de agosto de 2012, por falta de autenticidad de la firma, para acreditar por sí que la asegurada aceptó expresamente las exclusiones y limitaciones de las coberturas del seguro.

Hemos declarado reiteradamente (por todas, sentencia 578/2012, de 27 de julio) que, con carácter general, la valoración de las pruebas periciales es función soberana y exclusiva de los tribunales de instancia (sin perjuicio de la posibilidad de su revisión en sede del recurso extraordinario por infracción procesal en caso de que se conculque el art. 24.1 CE por incurrirse en error de hecho palmario, o se desconozcan o falseen las conclusiones del perito). Y la sentencia de 5 de enero de 2007 (rec. 121/2000) delimita los recíprocos ámbitos de actuación de juez y perito, sentando como pautas: a) que la función del perito es la de auxiliar al juez, sin privar a éste de su facultad, dimanante de la potestad judicial de valorar el dictamen presentado; b) que, en tal función, el juzgador está sujeto al principio constitucional de proscripción de la arbitrariedad, al mandato legal de respetar las reglas de la lógica y a la obligación de motivar las sentencias.

4.3. La sentencia 460/2016, de 5 de julio, recoge una reiterada jurisprudencia en el sentido de que, como no existen reglas legales preestablecidas que rijan el criterio estimativo de la prueba pericial, ni las reglas de la sana crítica están catalogadas o predeterminadas, la conclusión que resulta es, en principio, la imposibilidad de someter la valoración de la prueba pericial a la verificación casacional. Excepcionalmente, cabrá la revisión cuando en los informes de los peritos o en la valoración judicial se aprecie un error patente, ostensible o notorio, cuando se extraigan conclusiones contrarias a datos fácticos evidentes, se efectúen apreciaciones arbitrarias o contrarias a las reglas de la común experiencia, se tergiversen las conclusiones periciales de forma ostensible, se falseen arbitrariamente sus dictados o se aparten del propio contexto del dictamen pericial (sentencias 58/2010, de 19 febrero; 28/2013, de 30 de enero; 163/2016, de 16 de marzo; y 460/2016, de 5 de julio, entre otras).

Aunque al asumir la instancia, como tribunal en funciones de apelación, tenemos mayor margen de revisión de las apreciaciones del juez de primera instancia, en este caso el detallado examen de la prueba caligráfica practicada y las minuciosas observaciones realizadas en su sentencia, extraídas también del interrogatorio del perito en el acto del juicio, nos conducen a confirmar también la sentencia de primera instancia en este extremo por sus propios fundamentos, dadas las notorias diferencias que subraya entre las firmas indubitadas y la dubitada obrante en la reseñada póliza. Esta sala considera que los argumentos impugnativos de Segurcaixa (en esencia, que las personas alcohólicas y depresivas suelen hacer firmas distintas, que los peritos tienen una capacidad de apreciación superior a quien no lo es, que el informe del perito judicial fue taxativo) no llegan a desvirtuar la conclusión del juez de instancia, cuyos extensos argumentos, basados en un estudio pormenorizado de las circunstancias del caso, hacemos propios”. (F.D. 3º) [P.G.P.]

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